Главная → Библиотека

Категории

Опрос

Хотели бы вы почту вида name@mmu2.ru?

[ Результаты · Архив опросов ]

Всего ответов: 91

Мозаика


Реанимация → Сердечно-легочная реанимация

Автор: Makap | 12937 | 19 Окт 06| 4.0/4

Источник: http://www.reanimatolog.ru/30/slr.htm

Термин "сердечно-лёгочная реанимация" относится, как правило, к начальному этапу реанимации, цель которого в кратчайший срок восстановить деятельность сердца и газообменную функцию лёгких. Термин "сердечно-лёгочная и мозговая реанимация" отождествляет весь комплекс реанимационных мероприятий, направленных на оживление всего организма и восстановление его функций, в том числе наиболее поражаемой функции центральной нервной системы. Естественно, что сердечно-лёгочная реанимация представляет собой первую и важнейшую часть общей реанимации, от правильного и своевременного проведения которой зависит исход состояния.

Кардиальные причины остановки кровообращения:
 Ишемическая болезнь сердца, в том числе острый инфаркт миокарда;
 Стенокардия, спазм коронарных сосудов;
 Аритмии различного характера и генеза;
 Электролитный дисбаланс;
 Поражения клапанов сердца;
 Инфекционный эндокардит, миокардит, кардиомиопатии;
 Тампонада сердца;
 Тромбоэмболия лёгочной артерии;
 Разрыв и расслоение аневризмы аорты.

Экстракардиальные причины остановки кровообращения:
 Обструкция дыхательных путей;
 Острая дыхательная недостаточность;
 Шок любой этиологии;
 Рефлекторная остановка сердца;
 Эмболии различного генеза и локализации;
 Передозировка лекарственных препаратов;
 Электротравма;
 Ранения сердца;
 Утопление;
 Экзогенные отравления.

Диагностику остановки сердца необходимо провести в течение 10—12 секунд, поэтому нельзя рекомендовать такие общепринятые методы, как измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов.

Симптомы остановки сердца:
 Отсутствие пульсации на сонных артериях – кардинальный патогномоничный признак остановки сердца;
 Остановка дыхания – до 30 секунд после остановки сердца;
 Расширение зрачков без реакции на свет – до 90 секунд после остановки сердца.
Остановка дыхания определяется по прекращению экскурсий грудной клетки и движения воздуха в областях рта и носа. Все остальные признаки – бледно-землистый цвет кожных покровов, отсутствие кровотечения во время операции, отсутствие артериального давления и тонов сердца – лишь дополняют диагностику остановки сердца, но при этом не следует терять время на их определение и интерпретацию. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери времени на выяснение причин, необходимо приступить к комплексной сердечно-лёгочной реанимации.

Основные мероприятия сердечно-лёгочной реанимации.

Последовательность действий:
 Определить отсутствие реакции на внешние раздражители;
 Вызвать реанимационную бригаду;
 Правильно уложить пациента и восстановить проходимость дыхательных путей;
 Проверить наличие пульсации на сонных артериях;
 При наличии пульсации на сонных артериях проверить наличие самостоятельного дыхания;
 При отсутствии пульсации на сонных артериях начать непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией лёгких и продолжать их до прибытия реанимационной бригады;
 При наличии пульсации сонных артерий и отсутствии дыхания приступить к искусственной вентиляции лёгких и продолжать её до прибытия реанимационной бригады.

Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Если пациент без определяемой пульсации на сонных артериях лежит на спине, то поступление воздуха в лёгкие при искусственном дыхании будет невозможным в результате западения языка.
Пальцами одной руки необходимо захватить подбородок, а другую руку положить на лоб по линии волосистой части головы. Подбородок необходимо поднять, выталкивая нижнюю челюсть вперёд. Другой рукой необходимо разогнуть голову, что обеспечивает приоткрывание рта.
Возможен и приём "разгибание головы – подъём шеи". Он очень прост, но не всегда эффективен. Одна рука поддерживает снизу шею, а другая рука находится на границе волосистой части головы. Если же этот приём неэффективен, его необходимо дополнить приёмом Эсмарха, который даёт возможность открыть рот и провести его санацию. Оказывающему помощь необходимо встать на колени у головы пациента, пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и переместить её вперёд, большими пальцами надавить на подбородок и тем самым открыть рот. Указательным и средним пальцами исследовать ротоглотку и удалить инородные тела.
Эти приёмы при отсутствии инородных тел в дыхательных путях, как правило, достаточны для осуществления основных этапов сердечно-лёгочной реанимации.
Оба приёма – разгибание головы и Эсмарха – рекомендуются в качестве единого приёма, обеспечивающего приоткрывание рта. Этот тройной приём, включающий в себя три компонента: разгибание головы назад, открывание рта, выдвижение нижней челюсти вперёд, может быть оценён как эффективный ручной приём для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.
При утоплении, аспирации жидкости (вода, кровь, желудочное содержимое и так далее) у детей и взрослых для освобождения дыхательных путей можно применить дренажную позицию. При отсутствии сознания, но восстановленном самостоятельном дыхании пострадавшего необходимо перевернуть на бок, не смещая голову, плечи и туловище относительно друг друга. Это положение называется "безопасным" или "восстановительным". Оно уменьшает опасность полной обструкции, облегчает отхождение секрета из полостей рта и носа, но противопоказано при травме шейного отдела позвоночника.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей в течение длительного времени или при транспортировке пострадавшего, если нет возможности провести интубацию трахеи, следует использовать воздуховоды. Для обеспечения проходимости дыхательных путей в сложных и срочных ситуациях может быть применена специальная пищеводно-трахеальная комбинированная трубка – Combitube. Она водится вслепую, без ларингоскопии, обеспечивая проходимость дыхательных путей при любом расположении трубке как в пищеводе, так и в трахее, защищая дыхательные пути от аспирации желудочного содержимого.

Искусственная вентиляция лёгких.
Искусственную вентиляцию лёгких необходимо начинать как можно скорее, поскольку даже секунды решают успех реанимации. При отсутствии аспиратора, дыхательного мешка или кислородной маски необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию самыми элементарными способами: "изо рта в рот" (Разогнуть голову пациента, положив одну руку на линию на линию волосистой части головы, большим и указательным пальцами этой руки зажать ноздри). Другая рука располагается на кончике подбородка и рот раскрывается на ширину пальца. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, плотно охватывает своим ртом рот пациента и вдувает воздух, наблюдает при этом за грудной клеткой пациента – она поднимется при правильном вдувании воздуха в тех случаях, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника, искусственную вентиляцию лёгких необходимо осуществлять без разгибания головы. Для этого оказывающие помощь становится на колени позади пострадавшего, охватывает углы нижней челюсти и выдвигает её вперёд. Большими пальцами, расположенными на подбородке, открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пациента утечку воздуха через нос необходимо предотвратить, прижимая свою щёку к ноздрям пациента) или "изо рта в нос" (Одна рука реаниматолога располагается на волосистой части лба, другая – под подбородком. Голову необходимо разогнуть, нижнюю челюсть выдвинуть вперёд, рот закрыть. Большой палец располагается между нижней губой и подбородком пострадавшего, чтобы обеспечить закрытие рта. Спасатель делает глубокий вдох, плотно прижимает глубокий вдох, плотно прижимает свои губы, охватывая нос пострадавшего, и вдувает в нос воздух; затем, отстранившись от носа и дождавшись конца выдоха, вновь вдувает воздух. Этот способ применяется при невозможности дыхания "изо рта в рот". Его преимущество в том, что дыхательные пути открыты, когда рот закрыт. Сопротивление дыханию и опасность перераздувания желудка и регургитации при нём меньше, чем при дыхании "изо рта в рот".
При проведении сердечно-лёгочной вентиляции искусственное дыхание необходимо начинать двумя вдохами. Каждый вдох продолжается не менее 1,5—2-х секунд. Увеличение продолжительности вдоха повышает его эффективность, обеспечивая достаточное время для расширения грудной клетки. Во избежание перераздувания лёгких второе дыхание необходимо начинать только после того, как произошёл выдох, то есть вдутый воздух вышел из лёгких. Частота дыханий 12/минуту, то есть каждый дыхательный цикл продолжается 5 секунд. Если производится непрямой массаж сердца, то необходимо предусмотреть паузу (1—1,5 секунды) между компрессиями для вентиляции, что необходимо для предотвращения большого давления в дыхательных путях и возможность попадания воздуха в желудок.
Несмотря на это, раздувание желудка всё же возможно. Предотвращение этого осложнения в отсутствии интубированной трахеи достигается поддержанием дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха, но и во время пассивного выдоха. При проведении пассивного выдоха. При проведении искусственной вентиляции нельзя надавливать на область эпигастрия, если желудок наполнен (это вызывает рвоту). Если всё же произошёл заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть реанимированного на бок, очистить рот, а затем повернуть на спину и продолжить сердечно-лёгочную реанимацию.
Объём вдуваемого воздуха зависит от возраста, конституциональных особенностей пациента и составляет для взрослых от 600 до 1200 мл. Слишком большой объём вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивает опасность раздувания желудка, регургитации и аспирации. Слишком маленький дыхательный объём не обеспечивает необходимую вентиляцию лёгких. Избыточная частота дыхания и большой объём вдуваемого воздуха могут привести к тому, что оказывающий помощь устанет и у него возникнут симптомы гипервентиляции. Для того, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию, реаниматору необходимо плотно охватить своими губами рот или нос пострадавшего. Если голова пострадавшего недостаточно разогнута, то проходимость дыхательных путей нарушается, и воздух попадает в желудок.
Во время вдувания воздуха в лёгкие происходит подъём и расширение грудной клетки, во время выдоха – выход воздуха из лёгких (слышно ухом), и грудная клетка занимает прежнее положение.
Давление на перстневидный хрящ с целью предотвращения поступления воздуха в желудок и регургитации (приём Селика) рекомендуется только для пациентов с медицинской подготовкой.
Эндотрахеальную интубацию трахеи необходимо произвести при первой возможности. Это завершающий этап восстановления и полного обеспечения проходимости дыхательных путей – надёжная защита от аспирации, предупреждения расширения желудка, эффективная вентиляция. Если интубация трахеи невозможна, то подготовленный врач может использовать назо- и ороглоточный воздуховод (воздуховод Гведела), а в исключительных случаях пищеводный обтуратор.
Искусственную вентиляцию лёгких необходимо проводить очень тщательно и методично во избежание осложнений. Настоятельно рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний. При дыхании «изо рта в рот» или "изо рта в нос" применяется маска или защитная плёнка для лица. Если есть подозрение на употребление контактных ядов или инфекционные заболевания, оказывающему помощь необходимо предохранить себя от прямых контактов с пострадавшим и для искусственной вентиляции лёгких использовать дополнительные приспособления (воздуховоды, дыхательный мешок – лучше с клапаном, направляющим пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора). Несмотря на возможность обмена слюной между реанимируемым и реаниматором во время дыхания "изо рта в рот", вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека при сердечно-лёгочной реанимации минимальна. При дыхании "изо рта в рот" имеется риск передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулёза и некоторых других лёгочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен.

Непрямой массаж сердца.
 Пострадавшего уложить на твёрдую поверхность;
 Оказывающий помощь стоит или опускается на колени рядом с пострадавшим;
 Точка компрессии расположена на 3 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка;
 Компрессию осуществлять перпендикулярными движениями сверху вниз, локти прямые, основание ладоней – одно на другом, пальцы подняты вверх. Применяется не только сила рук, но и работа корпусом;
 Амплитуда движений грудины взрослого 3,5—5 см;
 Частота компрессий 80—100/мин;
 Контроль пульса осуществляется после 4-х циклов искусственной вентиляции лёгких, затем каждые 2—3 минуты;
 Если реаниматор один, отношение частоты компрессий к темпу искусственной вентиляции лёгких – 15 : 2;
 Если сердечно-лёгочную реанимацию выполняют два человека, отношение частоты компрессий к темпу искусственной вентиляции лёгких – 5 : 1, после каждых 5 компрессий необходимо сделать паузу на 1,5—2 секунды для искусственной вентиляции лёгких;
 Реаниматор, выполняющий искусственную вентиляцию лёгких, контролирует эффективность непрямого массажа сердца по пульсу на сонных артериях и обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей.
Циклы сдавления и расслабления необходимо проводить с равной продолжительностью, что необходимо для чередования выброса крови из сердца в период сдавления и коронарного кровотока – в период расслабления. Присасывающая функция грудной клетки улучшается, если компрессия составляет примерно 50% от каждого цикла. Второй реаниматор включается в проведение сердечно-лёгочной реанимации по сигналу первого после завершения цикла 15 : 2 и проверки пульса. Следующий цикл первому реаниматору необходимо начинать с вдувания воздуха, а второму следует расположиться сбоку от реанимируемого и провести массаж сердца. Если пострадавшему проведена интубация трахеи, искусственную вентиляцию лёгких (12—16/мин) и компрессию грудной клетки (частота 80—100/мин) можно выполнять независимо друг от друга. Для того, чтобы получить адекватную альвеолярную вентиляцию, некоторые вдохи следует выполнять между компрессиями.
Контроль за эффективностью проведения сердечно-лёгочной реанимации необходимо осуществлять реаниматору во время искусственной вентиляции лёгких (способ "один спасатель") или спасатель, проводящий вентиляцию лёгких (способ "два спасателя"). Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха свидетельствует о неадекватной вентиляции, а отсутствие хорошо определяемой пульсовой волны на сонных артериях во время компрессий – о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь необходимо проверить точку компрессии и увеличить силу компрессий. Для увеличения венозного притока и наполнения правого желудочка необходимо приподнять ноги пациента на угол 300 или использовать компрессию голеней. Если после этого во время компрессий отсутствует пульс на сонных артериях, то при соответствующих показаниях (тампонада сердца) и условиях (операционная) необходимо провести торакотомию и прямой массаж сердца.
Появление самостоятельного пульса на сонных артериях свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее проведение массажа сердца противопоказано. Сужение зрачков, появление реакции на свет указывают на восстановление функции головного мозга. Стойко расширенные зрачки являются показателем неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации.
Осложнения сердечно-лёгочной реанимации:
 Переломы рёбер и повреждения хрящей;
 Жировая эмболия (эмболия костным мозгом);
 Перелом грудины;
 Медиастинальное кровотечение;
 Повреждение печени;
 Подкожная эмфизема;
 Медиастинальная эмфизема

Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]