Антибиотикотерапия - Фармакология - Библиотека - Московское Медицинское Училище №2 им. Клары Цеткин
Главная → Библиотека

Категории

Опрос

Хотели бы вы почту вида name@mmu2.ru?

[ Результаты · Архив опросов ]

Всего ответов: 86

Мозаика


Фармакология© Антибиотикотерапия

Автор: Makap | 25183 | 21 Сен 06| 5.0/2

Антибиотикотерапия - это лечение больных инфекционными заболеваниями, вызванными микроорганизмами, при помощи лекарственных средств, специфически действующих на эти микроорганизмы. Антибиотики - вещества, которые продуцируются микроорганизмами и подавляют рост других микроорганизмов или уничтожают их. Помимо антибиотиков, существует значительное число препаратов различных фармакологических групп, полученных синтетическим путем, которые оказывают антимикробное действие: сульфаниламиды, препараты, созданные на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолона, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др. В настоящее время антибиотики являются препаратами, наиболее широко используемыми в клинической практике для лечения больных различными инфекционными процессами. Антибиотикотерапия в отличие от клинической фармакотерапии рассматривает такую систему лечения, эффективность которой определяется взаимодействием трех компонентов: микроорганизм; лекарственное средство; макроорганизм.

Рациональная антибиотикотерапия проводится с равноценным учетом всех трех компонентов. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от особенностей выделенного или предполагаемого возбудителя болезни, его чувствительности к антибактериальному средству, локализации в организме. Необходимо также учитывать клинико-лабораторные данные, характеризующие особенности состояния больного, тяжесть течения инфекционного процесса, состояние иммунитета, возраст, функцию почек и печени и др. Кроме того, успех антибиотикотерапии определяется в большой степени свойствами выбранного препарата, его фармакокинетическими параметрами, способностью к созданию в очаге локализации возбудителя в организме терапевтической концентрации антибактериального средства.

Эффективная и безопасная антибактериальная терапия должна строиться с учетом основных принципов, лежащих в основе рациональной этиотропной терапии:
• определение показаний к этиотропной терапии;
• обоснованный выбор этиотропных средств;
• построение оптимального индивидуального режима лечения (выбор дозы, ритма, метода введения и длительности применения препарата).

Существует несколько классификаций антибиотиков, которые построены на основании механизма их действия, химического строения, противомикробного спектра, типа действия на клетку.

С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы:
• ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;
• антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;
• антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот:
а) ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, фузидин;
б) ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)

По химическому строению выделяют такие группы антибиотиков, как бета-лактамы; аминогликозиды; хлорамфеникол; тетрациклины; макролиды; азалиды; линкомицин; фузидин; ансамакролиды (рифампицин); полимиксины; полиены.

Разделение антибиотиков по спектру противомикробного действия:
• препараты, действующие преимущественно на грамположительные (Г+) и грамотрицательные (Г-) кокки (стафилококки, стрептококки, менингококки, гонококки) и некоторые Г+ палочки (коринебактерии, клостридии, листерии и др.). В эту группу входят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины первого поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;
• антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении Г+ и Г- микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и цефалоспорины второго поколения (цефуроксим, цефтриаксон);
• антибиотики с преимущественной активностью в отношении Г- бактерий: полимиксины, цефалоспорины третьего поколения;
• противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;
• противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, интраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.

В зависимости от типа действия на микробную клетку антибиотики подразделяют на 2 группы:

• бактерицидные: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины;
• бактериостатические: макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол.

БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Эти антибиотики объединяет наличие в их структуре бета-лактамного кольца, с которым связана антибактериальная активность препаратов. К ним бета-лактамам относятся: пенициллины, ингибиторы бета-лактамаз, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы.

Пенициллины
Несмотря на появление новых антибиотиков и других лекарственных средств антимикробного действия, пенициллины продолжают широко использоваться в клинической практике. Основой химической структуры пенициллинов является 6-аминопенициллановая кислота. Препараты этой группы действуют бактерицидно. Пенициллины обладают низким уровнем токсичности, позволяющим использовать широкий диапазон дозировок, и сравнительно дешевы. Следует отметить высокую аллергогенность пенициллинов и наличие перекрестной аллергии между ними. Различают природные и полусинтетические пенициллины. Природные пенициллины образуются в процессе роста грибов (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенипиллин), полусинтетические получены путем модификации молекулы природных пенициллинов (пенициллиназорезистентные - оксациллин, диклоксапиллин; широкого спектра действия - аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины). Кроме того, существуют также комбинированные препараты, состоящие из полусинтетических пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз (уназин, аугментин, тиментин, тазоцин).

Природные пенициллины
К природным пенициллинам относятся: бензилпенициллин, его соли и эфиры (натриевая, калиевая и новокаиновая соль бензилпенициллина, бициллин); феноксиметилпенипиллин.

Спектр антимикробного действия одинаков у бензилпенициллина и феноксиметилпенициллина. Эти препараты активны в отношении Г+ кокков: стрептококков, пневмококков, стафилококков. Однако необходимо учитывать, что большинство штаммов стафилококков в настоящее время приобрели устойчивость к бензилпенициллину, так как вырабатывают фермент пенициллиназу (бета-лактамазу), под влиянием которого происходит разрыв бета-лактамного кольца молекулы пенициллина, что ведет к потере его антимикробной активности. Чувствительны к пенициллину также Г- кокки: менингококки, гонококки; Г+ палочки: возбудители дифтерии, сибирской язвы, листерии; анаэробы: спорообразующие клостридии - возбудители столбняка и газовой гангрены; неспорообразующие - пептострептококки, фузобактерии, а также лептоспиры, Treponema pallidum, актиномицеты.

Феноксиметилпенипиллин в отличие от бензилпенициллина более стабилен при приеме внутрь, не разрушается соляной кислотой, поэтому может назначаться per os. Природные пенициллины назначают при заболеваниях, вызванных чувствительной флорой: ангине, скарлатине, "домашней" пневмонии, роже, септическом эндокардите, менингококковом и пневмококковом менингите, гнойных инфекциях кожи и мягких тканей, сифилисе, гонорее, анаэробных инфекциях - клостридиальных (газовая гангрена, столбняк), неклостириальных, вызванных неспорообразующими анаэробами, при локализации процесса выше диафрагмы, актиномикозе.

Полусинтетические пенициллины

Синтезированы на основе выделенного "пенициллинового ядра" - 6-аминопенициллановой кислоты. Эти препараты, сохраняя основные преимущества бензилпенициллина (бактерицидность, низкий уровень токсичности), имеют новые ценные для медицинской практики свойства: устойчивость к пенипиллиназе, кислотоустойчивость, широкий спектра антимикробного действия. Среди полусинтетических пенициллинов различают:

I. Пенициллины, устойчивые к пенипиллиназе: оксациллин, клоксациллин, диклоксапиллин, флуклоксациллин;

II. Пенициллины широкого спектра действия:

1) аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, пивампициллин;
2) антсинегнойные:
а) карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин;
б) уреидопенициллины: азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин;
3) препараты с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий: мециллинам, пивмециллинам, бакмециллинам, ацидоциллин.

Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе. Спектр антимикробного действия таких пенициллинов близок к таковому бензилпенициллина и отличается только активностью в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. В связи с этим основным показанием ддя назначения оксициллина и других препаратов этой группы являются стафилококковая инфекция (заболевания дыхательного тракта: пневмонии, бронхиты, абсцессы легких; заболевания мочеполовой системы:

уретриты, простатиты, пиелонефриты; инфекции кожи и мягких тканей, сепсис, септический эндокардит, остеомиелит и др.). Однако в 5-15% случаев выделяются стафилококки, устойчивые к оксациллину, и тогда клинический эффект достигается увеличением суточной дозы антибиотиков или комбинацией их с аминогликозидами. Пенициллины, резистентные к пенициллиназе, кислотоустойчивы, их можно назначать внутрь. Для перорального применения целесообразнее использовать клоксациллин, диклоксациллин или флуклоксациллин,так как эти препараты, являясь более кислотоустойчивыми, лучше всасываются и создают более высокие концентрации в организме, чем оксациллин: кроме того, они более стабильны к разрушающему действию бета-лактамаз.

Пенициллины широкого спектра действия
Аминопенициллины. Для аминопенициллинов характерен широкий спектр антимикробного действия. Они активны в отношении тех микроорганизмов, на которые действуют природные пенипиллииы, при этом несколько активнее в отношении энтерококков (Enterococcus faecalis, Streptococcus faecalis, стрептококк группы D, которые часто являются возбудителями хронических инфекций мочевыводящих путей, септического эндокардита); слабее действуют на другие стрептококки, пенициллиночувствительные стафилококки, спирохеты, анаэробы, но сильнее, чем оксациллин. В отличие от пенициллина действуют на ряд Г- бактерий: кишечную палочку (наиболее частый возбудитель инфекций мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита), индолотрицательные штаммы протея (Р. mirabilis), сальмонеллы, шигеллы, Н. influenzae (2-3-й по частоте возбудитель пневмонии, отита, синусита, менингита), однако неактивны в отношении штаммов, продуцирующих бета-лактамазы (15-30% штаммов кишечной палочки и протея, 25-40% штаммов гемофильной палочки, 80-90% штаммов клебсиеллы).

Ампициллин, так же как пенициллин, неактивен против синегнойной палочки, клебсиеллы, индолположительных штаммов протея, серрации, стафилококков, образующих пенициллиназу. Устойчив в кислой среде, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), выводится с мочой и желчью. При его применении возможны аллергические реакции, диспепсические расстройства, явления дисбактериоза, в 5-10% случаев возникает ампициллиновая сыпь, не связанная с аллергией на пенипиллииы, причем особенно часто при лечении этим препаратом больных инфекционным мононуклеозом (в 75-100% случаев).

Амоксициллин является производным ампициллина, близким к нему по спектру активности. Имеет лучшие фармакокинетические показатели: при приеме внутрь всасывается в 2,5 раза лучше, биодоступность (95%) не зависит от приема пищи, дает более высокие и стабильные концентрации в крови, диарея возникает значительно реже, чем при лечении ампициллином. В нижних отделах пищеварительного тракта концентрации препарата низкие, в связи с чем он не применяется при кишечных инфекциях. В настоящее время амоксициллин считается оптимальным средством в амбулаторной практике при инфекциях ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевыводных путей.

Бакампициллин и пивампициллин являются эфирами ампициллина, которые после всасывания в кишечнике деэстерифицируются и превращаются в ампипиллин. Они всасываются в кишечнике значительно лучше, чем ампипиллин, и создают более высокие концентрации в крови после приема одинаковых доз.

Антисинегнойные пенициллины. По химической структуре различают карбоксипенициллины и уреидопенициллины. Имеют широкий спектр антимикробного действия, напоминают ампипиллин, но в отличие от него значительно менее активны против Г+ кокков. Основное достоинство этих препаратов состоит в том, что они активны против синегнойной палочки, а также против некоторых ампициллиноустойчивых Г- бактерий (Enterobacter, Citobacter, Serratia, Klebsiella, индолположительные штаммы протея, морганелла и др.). Разрушаются пенициллиназой стафилококков. Основные показания к назначению препаратов этих групп - синегнойная инфекция (чаще в сочетании с аминогликозидами), а также тяжелая инфекция мочевыводящих путей, брюшной полости и малого таза, желчных путей, вызванная чувствительными микроорганизмами, в том числе неспорообразующими анаэробами (бактероиды). Разрушаются в кислой среде желудка, поэтому назначаются только парентерально.
Азлоциллин превосходит карбенициллин по антисинегнойной активности, действует на некоторые штаммы Р. aeruginosa, устойчивые к карбенициллину.
Пиперациллин по спектру активности аналогичен азлоциллину, но более активен против синегнойной палочки, кишечной палочки, клебсиеллы, энтеробактера, серрации. Наиболее частые побочные эффекты - гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость, особенно при лечении карбоксипенициллинами.

Основным механизмом защиты бактерий от бета-лактамных антибиотиков является продуцирование бета-лактамаз - ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков. Такой механизм защиты характерен для стафилококков, энтерококков, кишечной палочки, протея, гемофильной палочки, клебсиеллы и др.

Ингибиторы бета-лактамаз: Клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам, тазобактам. Это соединения, которые так же как пенициллин, содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо. Они обладают очень слабым антибактериальным эффектом, однако способны инактивировать бета-лактамазы многих бактерий.

Комбинации пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз:
ампициллин/сульбактам (уназин, сулациллин);
амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав);
тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин);
пиперациллин/тазобактам (тазоцин).

Действие комбинированных препаратов, содержащих пенипиллины широкого спектра действия и ингибиторы бета-лактамаз, основано на том, что ингибиторы бета-лактамаз связывают ферменты, продуцируемые бактериями, и защищают содержащиеся в составе этих препаратов пенипиллины широкого спектра от действия бета-лактамаз. В результате резистентные к ампициллину (амоксициллину) или тикарциллину (пиперациллину) штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации этих препаратов с ингибиторами бета-лактамаз. Показанием к назначению этих препаратов являются инфекции различных локализаций: верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, желчевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, особенно при высоком риске наличия возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы: хронические инфекции, внутрибольничная инфекция и т.д. Наиболее широким спектром антимикробной активности обладает пиперациллин/тазобактам. Выявлена его высокая эффективность при тяжелых инфекциях в реанимационных отделениях и при лечении лихорадящих больных с агранулоцитозом.

Цефалоспорины
Препараты этой группы, имеют широкий спектр антимикробного действия, бактерицидный механизм действия, низкий уровень токсичности. Кроме того, цефалоспорины неактивны в отношении энтерококков. В зависимости от спектра антимикробной активности различают цефалоспорины первого, второго, третьего и четвертого поколений. Каждое последующее поколение отличается от предыдущего более широким спектром антимикробного действия и большей устойчивостью к бета-лактамазам. Кроме того, цефалоспорины принято разделять на пероральные и парентеральные. Выделяют также препараты по преимущественной активности: например, цефалоспорины с антисинегнойной активностью. К нежелательным реакциям относятся аллергические реакции, в том числе перекрестные с пенициллином, гипопротромбинемия, геморрагический синдром, диспепсические явления, флебиты при парентеральном применении.

Первое поколение: цефазолин, цефалотин, цефалоридин -препараты для парентерального введения; цефрадин, цефалексин, цефадроксил - препараты для приема внутрь.

Цефалоспорины первого поколения относятся к препаратам широкого спектра антимикробного действия, однако они наиболее активны в отношении Г+ кокков (стафилококки, пневмококки) и некоторых Г-бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы). Слабо действуют на гемофильную палочку и моракселлу. Нестабильны к действию бета-лактамаз Г- бактерий, но устойчивы к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококками. Выводятся преимущественно с мочой, хорошо проникают в ткани, но плохо через ГЭБ, поэтому не используются при менингитах. Препараты этой группы являются альтернативой пенициллинам в лечении больных с различными инфекциями, вызванными Г+ возбудителями.

Назначаются при инфекциях нижних дыхательных и мочевыводящих путей, желчевыводящих путей, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, а также для профилактики послеоперационных осложнений.

Второе поколение: цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефметазол, цефуроксим - для парентерального применения; цефуроксим аксетил, цефаклор - для приема внутрь.

Обладают более высокой активностью в отношении Г- бактерий и более широким спектром действия, чем препараты первого поколения, в отношении различных штаммов протея, гемофильной палочки, моракселлы, клебсиеллы, кишечной палочки, сальмонеллы, шигеллы. Действие на Г+ флору и анаэробов сходно с таковыми цефалоспоринов первого поколения. Так же, как цефалоспорины первого поколения, не действуют на синегнойную палочку, кампилобактер, индолположительные штаммы протея.

Используются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей (в том числе внутрибольничных), при сепсисе, интраабдоминальных и тазовых инфекциях и с профилактической целью в хирургической практике.

Третье поколение: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим, цефодизим, цефменоксим, цефиксим, цефоперазон, цефсулодин, цефтазидим. цефпирамид, цефпимазол - для парентерального применения: цефтибутен, цефетамет пивоксил, цефподоксим проксетил, цефдинир, цефексим, цефпрозид - для перорального применения.

Препараты обладают особенно высокой активностью в отношении Г- бактерий из сем. Enterobacteriaceae, включая госпитальные множественноустойчивые штаммы. В отношении Г+ кокков, особенно стафилококков, их активность несколько ниже, чем у цефалоспоринов первого-второго поколений. Выделяют препараты, действующие на синегнойную палочку, и препараты, обладающие слабой антипсевдомонадной активностью. Преимуществами цефалоспоринов третьего поколения являются активность в отношении некоторых типичных госпитальных патогенов и большая устойчивость к действию бета-лактамаз, недостатком - незначительная антистафилококковая активность.

Применяются в основном в качестве резервных (при отсутствии эффекта от других антибиотиков) при внутрибольничной Г- инфекции любой локализации: госпитальные инфекции, вызванные множественно устойчивой Г- флорой, и тяжелые формы инфекций нижних дыхательных, мочевыводящих путей, менингит, интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. В тяжелых случаях, при смешанных инфекциях сочетают с аминогликозидами второго-третьего поколений, метронидазолом.

Четвертое поколение: цефпиром и цефепим.

Характеризуются более широким спектром антибактериальной активности, чем пефалоспорины третьего поколения. Высокоактивны в отношении большинства Г- бактерий, в том числе продуцирующих бета-лактамазы. В отношении синегнойной палочки цефпиром уступает цефтазидиму, но превосходит остальные пефалоспорины. Более активны в отношении Г+ кокков, чем цефалоспорины третьего поколения; активность цефпирома в отношении стафилококков примерно равна активности цефамандола. Цефпиром в отличие от остальных цефалоспоринов умеренно активен в отношении энтерококков. Цефалоспорины четвертого поколения стабильны по отношению к действию различных бета-лактамаз.

Работы по химической модификации цефалоспоринов позволили внедрить в медицинскую практику оральные цефалоспорины. Существенным преимуществом оральных цефалоспоринов перед природными и полусинтетическими пенициллинами является устойчивость к гидролизу стафилококковыми бета-лактамазами, поскольку 80% стафилококков продуцируют этот фермент. Основными показаниями к применению этой группы антибиотиков являются прежде всего амбулаторные инфекции легкой и средней тяжести. Применяются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей (отит, синусит, фарингит, пневмония и др.), хотя оральные цефалоспорины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей инфекций этой локализации. Рекомендуются все оральные цефалоспорины, кроме цефалексина, который неактивен в отношении гемофильной палочки и слабоактивен в отношении пневмококкока. Хламидии, микоплазмы, легионеллы и коксиеллы, на которые не действуют оральные цефалоспорины, встречаются достаточно редко, их удельный вес, как правило, не превышает 10%. Оральные цефалоспорины эффективны также при инфекциях мочевыводящих путей, поскольку три ведущих этиологических агента (кишечная палочка, протей и клебсиелла) чувствительны к этой группе препаратов, причем предпочтительнее использовать цефалоспорины третьего поколения, так как они обладают максимальной активностью в отношении Г- микрофлоры. Исключение составляют случаи, когда заболевания вызваны энтерококками, на которые цефалоспорины не действуют. В большинстве случаев негоспитальных инфекций кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы, пиодермии и др.) причиной заболевания являются стафилококки и стрептококки, в связи с этим целесообразно использование оральных цефалоспоринов первого и второго поколений. Оральные цефалоспорины рекомендуют назначать через 3-4 дня после лечения парентеральными антибиотиками при появлении клинического эффекта.

Комбинации цефалоспоринов и ингибиторов бета-лактамаз: цефоперазон/сульбактам (сульперазон).

Препарат представляет собой фиксированную комбинацию цефалоспорина третьего III поколения с ингибитором бета-лактамаз. Сульбактам инактивирует бета-лактамазы бактерий и защищает цефоперазон от их действия. В результате резистентные к цефоперазону штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинации этого препарата с ингибитором бета-лактамаз.

Карбепенемы

Имипенем/цилостатин, меропенем. Карбапенемы относятся к группе бета-лактамных антибиотиков. Обладают самым широким спектром антимикробного действия среди всех применяющихся в настоящее время антибактериальных препаратов, охватывающим Г+ и Г- аэробные и анаэробные микроорганизмы, включая штаммы, устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения.

Имипенем высокоактивен в отношении некоторых Г+ кокков (стрептококки, пневмококки), большинства Г- палочек (семейства кишечной группы, гемофильной палочки, синегнойной палочки, клебсиеллы, моракселлы, гонококков, менингококков, легионелл и др.), анаэробов, включая В. fragilis, актиномицетов. Умеренно активен в отношении стафилококков и энтерококков, листерий; неактивен в отношении резистентных стафилококков, хламидий, микоплазм. Действует бактерицидно. Характеризуется более высокой устойчивостью к действию микробных бета-лактамаз. Недостатком имипенема является его выраженная инактивация в организме вследствие гидролиза бета-лактамного кольца энзимом почек дегидропептидазой-1. В результате инактивации имипенема почечной дегидропептидазой с мочой выделяется только 5-40% от введенной дозы. Для предупреждения метаболизма имипенема в почках его применяют вместе со специфическим ингибитором почечной дегидропептидазы - цилостатином. Цилостатин не обладает антибактериальной активностью и используется вместе с имипенемом только для предупреждения инактивации имипенема в почках, в результате чего экскреция с мочой неизмененного имипенема увеличивается до 70%.

Имипенем является антибиотиком резерва, который назначают при тяжелых внутрибольничных инфекциях, особенно вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях: инфекции нижних дыхательных и мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции, сепсис, эндокардит, инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.

Меропенем имеет сходный с имипенемом спектр действия, но превосходит его по активности в отношении Г- бактерий, несколько уступая ему в отношении стафилококков. Меропенем стабилен к почечной дегидропептидазе, поэтому, в отличие от имипенема применяется без цилостатина; не обладает нефротоксическими свойствами. Кроме того, меропенем может применяться при инфекциях ЦНС, в отличие от имипенема, который имеет нейротоксические свойства, проявляющиеся развитием судорог, поэтому не рекомендуемый при менингитах.

Монобактамы

Азтреонам. Обладает активностью только в отношении аэробных Г- бактерий (кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактер, клебсиеллы, протей, синегнойная палочка, серрация, гемофильная палочка, цитробактер, провиденция и др.), высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз и мощным бактерицидным эффектом. Способен действовать на госпитальные штаммы Г- инфекции, устойчивые к аминогликозидам, пенициллинам с антисинегнойной активностью и цефалоспоринам третего поколения.

Применяется при сепсисе, инфекциях верхних дыхательных и мочевыводящих путей, интраабдоминальных и тазовых инфекциях (в сочетании с антианаэробными препаратами), инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов. Несмотря на некоторое структурное сходство монобактамов с пенициллинами и цефалоспоринами, перекрестной аллергии с этими группами антибиотиков не отмечается.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Препараты этой группы имеют широкий спектр антимикробного действия, оказывают мощное и более быстрое, чем бета-лактамные антибиотики, бактерицидное действие, вызывают редкие аллергические реакции, однако уровень токсичности этих препаратов значительно более высокий, чем бета-лактамов. Спектр активности включает стафилококки и Г- бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация и др.). Аминогликозиды второго-третьего поколений действуют на синегнойную палочку. Стрептококки, в том числе энтерококки, а также гонококки, менингококки умеренно чувствительны к ним. Стрептомицин и канамицин воздействуют на микобактерию туберкулеза. Анаэробы нечувствительны к аминогликозидам. В зависимости от спектра антимикробной активности различают первого, второго, третьего и четвертого поколений. Каждое последующее поколение аминогликозидов отличается от предыдущего более широким спектром антимикробного действия и большей устойчивостью к энзимам бактерий. Аминогликозиды практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, перорально их назначают для деконтаминации кишечника. Хорошо всасываются при введении внутримышечно. По сравнению с бета-лактамами хуже проходят через различные тканевые барьеры, в бронхиальный секрет, желчь. В печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде.

Показанием к применению являются тяжелые, главным образом внутрибольничные, инфекции, вызванные Г- аэробными бактериями (сепсис, эндокардит, пиелонефрит, перитонит); при синегнойной инфекции используют часто в комбинации с карбокси- или уреидопенициллинами, при стафилококковой инфекции - в сочетании с пенициллином или ампициллином. Применяют также при туберкулезе, чуме, туляремии, бруцеллезе. К нежелательным реакциям относятся ототоксичность, проявляющаяся снижением слуха вплоть до глухоты и вестибулярными расстройствами, нефротоксичность, нервно-мышечная блокада. Имеют узкий коридор безопасности, т.е. небольшой разрыв между терапевтическим и неблагоприятным действием, в связи с чем при использовании препаратов этой группы должны предприниматься меры безопасности (фармакокинетический контроль с целью обеспечения на эффективном и безопасном уровнях концентраций амногликозидов в крови, контроль функции почек, слуха и вестибулярного аппарата). Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что при введении больным суточной дозы аминогликозидов в один прием риск развития нефротоксического действия препарата существенно снижается без уменьшения выраженности клинического эффекта.

Первое поколение: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин.

Использование препаратов первого поколения в настоящее время резко ограничено вследствие их высокой токсичности и широкой распространенности устойчивых к их действию штаммов. В клинической практике применяются стрептомицин - во фтизиатрии и при чуме; неомицин и мономицин - для деконтаминации кишечника в предоперационном периоде, при печеночной коме; парентеральное использование этих препаратов запрещено. Канамицин - наименее токсичный препарат. В отличие от аминогликозидов второго и третьего поколений действует на микобактерии туберкулеза, но уступает им по активности в отношении к пневмококку, энтерококку и госпитальным штаммам Г-флоры. Не действует на синегнойную палочку. Применяется парентерально при системных инфекциях различной локализации, включая туберкулез.

Второго поколение: гентамицин, тобрамицин, сизомицин.

Препараты действуют на синегнойную палочку, причем тобрамицин и сизомицин в отношении нее более активны, чем гентамицин. Следует отметить, что нередко наблюдается перекрестная устойчивость микрофлоры ко всем трем препаратам.

Третье поколение: нетилмицин, амикацин.

Наиболее мощные аминогликозиды действуют на штаммы, устойчивые к аминогликозидам первого и второго поколений. Используются при наиболее тяжелых формах Г- инфекций, вызванных множественно устойчивой микрофлорой.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Препараты широкого спектра антимикробного действия. Обладают бактериостатической активностью в отношении Г+ возбудителей (стафилококки, в том числе пенициллиназообразующие, стрептококки, пневмококки, клостридии, листерии, палочка сибирской язвы), а также Г- микроорганизмов (кишечная палочка, шигелла, сальмонелла, клебсиелла, гонококки, менингококки и др.), анаэробов (клостридии, фузобактерии), микоплазм, хламидий, риккетсий, холерного вибриона, спирохет, актиномицетов, в высоких концентрациях - в отношении некоторых простейших. Не действуют на синегаойную палочку, протей, серрации. Недостатками тетрациклинов являются бактериостатический механизм антимикробного действия и высокий риск побочных реакций (желудочно-кишечные нарушения, фотосенсибилизация, окрашивание зубов у детей в коричневый цвет, псевдомембранозный колит и др.).

Природные тетрациклины: тетрациклин, окситетрациклин.

Полусинтетические тетрациклины: метациклин, доксициклин, миноциклин.

Благодаря широкому спектру действия и возможности перорального приема тетрациклины нашли очень большое применение в клинической практике, особенно амбулаторной. Итогом явилось распространение устойчивых штаммов различных бактерий (около 50% стафилококков, 70% В. fragilis). Появление более эффективных и безопасных антибиотиков привело к сужению показаний к назначению тетрациклинов. В настоящее время они остаются средством выбора при инфекциях, вызванных хламидиями, риккетсиями, микоплазмами (атипичные пневмонии, неспецифические уретриты и другие генитальные инфекции), а также используются при орнитозе, легионеллезе, системном клещевом боррелиозе, иерсиниозе, бруцеллезе, туляремии, холере, трахоме и др. Доксициклин считается лучшим антибиотиком тетрациклиновой группы: хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, длительнее циркулирует в организме, в связи с чем может применяться 1 раз в сутки; переносится лучше, чем все другие тетрациклины.

МАКРОЛИДЫ
Спектр действия макролидов сходен с таковым природных пенициллинов. Макролиды активны в отношении Г+ кокков (стрептококки, стафилококки, пневмококки), микоплазм, легионелл, уреаплазм, хламидий, спирохет, гоно- и менингококков, а также возбудителей коклюша, дифтерии, кампилобактера. Для макролидов характерны бактериостатический механизм антибактериального действия и низкий уровень токсичности. В связи с отсутствием перекрестной аллергии с бета-лактамами могут назначаться при их непереносимости.

Природные макролиды: эритромицин, олеандомицин, джосамицин, мидекамицин, рокситромицин.

Эритромицин можно использовать при аллергии к пенициллинам и как препарат выбора при инфекциях верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит, синусит, отит), нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония), при кампилобактериозе, дифтерии, коклюше, скарлатине, роже, стафилококковой инфекции. Препарат хорошо проникает в ткани и клетки организма, поэтому высокоактивен в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов; показан при хламидийной и микоплазменной инфекциях, легионеллезе. Хорошо переносится и считается одним из самых безопасных антибиотиков. Наиболее частыми нежелательными эффектами являются диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос).

Полусинтетические макролиды: азитромицин, кларитромицин, диритромицин, мидекамицина ацетат.

Новые макролиды по спектру активности близки к эритромицину, но значительно более активны в отношении Г- возбудителей, особенно гемофильной палочки и М. catarrhalis. Азитромицин (сумамед) имеет лучшую фармакокинетическую характеристику, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, имеет более длительный период полувыведения, чем эритромицин, в связи с чем его можно назначать 1 раз в сутки; лечебный эффект сохраняется в течение 5 сут после отмены. Концентрация препарата в тканях в десятки раз превышает концентрацию в крови. Проникает внутрь клеток, способен накапливаться в лейкоцитах, которые транспортируют его в очаги воспаления. Выделяется из организма преимущественно с желчью, в меньшей степени - с мочой. Реже, чем при лечении эритромицином. наблюдаются побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что стоимость новых макролидов существенно превышает стоимость эритромицина.

Новые макролиды назначают амбулаторным и стационарным больным по тем же показаниям, что и эритромицин.

ЛИНКОСАМИДЫ
Линкомицин, клиндамицин. Препараты с узким спектром антимикробного действия, активны главным образом в отношении Г+ кокков (стафилококков и стрептококков, кроме энтерококков) и неспорообразующих анаэробов. Действуют на микоплазмы, гемофильную палочку, возбудителя сибирской язвы. В отличие от макролидов неэффективны в отношении гоно- и менингококков. Действуют бактериостатически. Быстро проникают в костную ткань. Отсутствует перекрестная аллергия к пенициллинам. Нежелательные эффекты: тошнота, рвота, диарея, наиболее опасен псевдомембранозный колит, развивающийся в результате подавления неспорообразующих анаэробов кишечника и размножения Cl. difficile, продуцирующего энтеротоксин.

ГЛИКОПЕПТИДЫ
Ванкомицин, тейкопланин. Препараты с узким спектром антимикробного действия, активны главным образом в отношении Г+ кокков и бактерий (стафилококков, стрептококков, пневмококков и энтерококков),

Всего комментариев: 1
03 Окт 12 Serena1404
А дальше?
1 Спам

Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]